PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA)

 

 

	PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA)
I.  DATA PERMOHONAN IZIN UNTUK MEMPEKERJAKAN TKA:
1.	Nama Perusahaan/Instansi		:
2.	Nama Pimpinan/Penanggung Jawab		:
3.	Alamat Perusahaan/Instansi		:
	Nomor Telepon dan Fax, e-Mail		:
	Tempat Kedudukan Cabang		:
4.	Izin Usaha :  a. Dari		:
		b. Nomor	:
		c. Tanggal	:
6.	Jenis Lapangan Usaha		: Sektor Kode Teknis :
7.	Jumlah Tenaga Kerja		:  a. Indonesia	:	orang
			b. Tenaga Asing	:	orang
8.	Rencana Penggunaan Tenaga Kerja		:   Sudah disahkan
	a.	Nomor SK Pengesahan	:
	b.	Tahun berlaku s/d	:
II. DATA TENAGA KERJA ASING YANG AKAN DIPEKERJAKAN:
1.	Nama		:
2.	Alamat di Luar Negeri		:
3.	Alamat di Indonesia		:
4.	Kewarganegaraan		:
5.	Nomor Paspor		:
	Tanggal Berlaku		:
6.	Tempat Lahir		:
	Tanggal lahir		:
	Jenis Kelamin		:  Laki-laki	Perempuan
7.	Status Perkawinan		:  Kawin	Belum Kawin
8.	Pendidikan Tinggi *)		:
9.	Pengalaman Kerja *)		:  a.
			b.
			c.
10. Surat Izin Masuk/Tinggal yang dimiliki			:
	a. Visa		:
	– Jenis		:
	– Nomor		:
	– Tanggal Dikeluarkan		:
	– Masa Berlaku		:
	b. Kartu Izin Tinggal Terbatas		:
	– Nomor		:
	– Tanggal Dikeluarkan		:
	– Masa Berlaku		:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	c. Surat Keterangan Lapor Diri (SKLD)  :
	– Nomor	:
	– Tanggal Dikeluarkan	:
	– Masa Berlaku	:
	d. Surat Kartu Kependudukan	:
	– Nomor	:
	– Tanggal Dikeluarkan	:
	– Masa Berlaku	:
III. JABATAN YANG AKAN DIISI OLEH TENAGA KERJA ASING:
1.	Nama Jabatan	:
	Level Jabatan	: Pimpinan Manajer		Profesional
		Penasehat/Advisor		Supervisor
2.	Uraian Jabatan (Tugas,
	tanggung jawab dan wewenang)	:
3.	Persyaratan tertentu untuk mengisi
	jabatan tersebut	:
	a.  Pendidikan	:
	b.  Pengalaman Kerja	:
4.	Lokasi Penempatan di	:
	a.  Propinsi Pertama	:
	– Kabupaten/Kota Pertama	:
	– Kabupaten/Kota Kedua	:
	b.  Propinsi Pertama	:
	– Kabupaten/Kota Pertama	:
	– Kabupaten/Kota Kedua	:
	c.  Seluruh INDONESIA	:
IV. KONDISI KERJA
1.	Perjanjian kerja berlaku terhitung
	tanggal	:
2.	Fasilitas dan gaji yang diberikan	:
	a. Perumahan	: Dapat	Tidak dapat
	b. Kendaraan	: Dapat	Tidak dapat
	c. Gaji per bulan	: US $

1. KETERANGAN LAIN YANG DIPANDANG PERLU

Demikian permohonan ini kami isi dengan sesungguhnya dan kami bertanggungjawab akan kebenarannya.

——————————————————

Tanda tangan dan nama terang penanggungjawab di atas

materai Rp. 6.000,-

*) Lampiran copy ijazah terakhir/tanda bukti lain yang sah.