PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) | |||||
I. DATA PERMOHONAN IZIN UNTUK MEMPEKERJAKAN TKA: | |||||
1. | Nama Perusahaan/Instansi | : | |||
2. | Nama Pimpinan/Penanggung Jawab | : | |||
3. | Alamat Perusahaan/Instansi | : | |||
Nomor Telepon dan Fax, e-Mail | : | ||||
Tempat Kedudukan Cabang | : | ||||
4. | Izin Usaha : a. Dari | : | |||
b. Nomor | : | ||||
c. Tanggal | : | ||||
6. | Jenis Lapangan Usaha | : Sektor Kode Teknis : | |||
7. | Jumlah Tenaga Kerja | : a. Indonesia | : | orang | |
b. Tenaga Asing | : | orang | |||
8. | Rencana Penggunaan Tenaga Kerja | : Sudah disahkan | |||
a. | Nomor SK Pengesahan | : | |||
b. | Tahun berlaku s/d | : | |||
II. DATA TENAGA KERJA ASING YANG AKAN DIPEKERJAKAN: | |||||
1. | Nama | : | |||
2. | Alamat di Luar Negeri | : | |||
3. | Alamat di Indonesia | : | |||
4. | Kewarganegaraan | : | |||
5. | Nomor Paspor | : | |||
Tanggal Berlaku | : | ||||
6. | Tempat Lahir | : | |||
Tanggal lahir | : | ||||
Jenis Kelamin | : Laki-laki | Perempuan | |||
7. | Status Perkawinan | : Kawin | Belum Kawin | ||
8. | Pendidikan Tinggi *) | : | |||
9. | Pengalaman Kerja *) | : a. | |||
b. | |||||
c. | |||||
10. Surat Izin Masuk/Tinggal yang dimiliki | : | ||||
a. Visa | : | ||||
– Jenis | : | ||||
– Nomor | : | ||||
– Tanggal Dikeluarkan | : | ||||
– Masa Berlaku | : | ||||
b. Kartu Izin Tinggal Terbatas | : | ||||
– Nomor | : | ||||
– Tanggal Dikeluarkan | : | ||||
– Masa Berlaku | : |
c. Surat Keterangan Lapor Diri (SKLD) : | ||||
– Nomor | : | |||
– Tanggal Dikeluarkan | : | |||
– Masa Berlaku | : | |||
d. Surat Kartu Kependudukan | : | |||
– Nomor | : | |||
– Tanggal Dikeluarkan | : | |||
– Masa Berlaku | : | |||
III. JABATAN YANG AKAN DIISI OLEH TENAGA KERJA ASING: | ||||
1. | Nama Jabatan | : | ||
Level Jabatan | : Pimpinan Manajer | Profesional | ||
Penasehat/Advisor | Supervisor | |||
2. | Uraian Jabatan (Tugas, | |||
tanggung jawab dan wewenang) | : | |||
3. | Persyaratan tertentu untuk mengisi | |||
jabatan tersebut | : | |||
a. Pendidikan | : | |||
b. Pengalaman Kerja | : | |||
4. | Lokasi Penempatan di | : | ||
a. Propinsi Pertama | : | |||
– Kabupaten/Kota Pertama | : | |||
– Kabupaten/Kota Kedua | : | |||
b. Propinsi Pertama | : | |||
– Kabupaten/Kota Pertama | : | |||
– Kabupaten/Kota Kedua | : | |||
c. Seluruh INDONESIA | : | |||
IV. KONDISI KERJA | ||||
1. | Perjanjian kerja berlaku terhitung | |||
tanggal | : | |||
2. | Fasilitas dan gaji yang diberikan | : | ||
a. Perumahan | : Dapat | Tidak dapat | ||
b. Kendaraan | : Dapat | Tidak dapat | ||
c. Gaji per bulan | : US $ |
- KETERANGAN LAIN YANG DIPANDANG PERLU
Demikian permohonan ini kami isi dengan sesungguhnya dan kami bertanggungjawab akan kebenarannya.
——————————————————
Tanda tangan dan nama terang penanggungjawab di atas
materai Rp. 6.000,-
*) Lampiran copy ijazah terakhir/tanda bukti lain yang sah.